Naam

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Aard van de klacht / suggestie

Datum gebeurtenis:                                                    Tijdstip:

De klacht/suggestie gaat over (meerdere keuzes mogelijk)

• Medisch handelen van medewerker
• Bejegening door medewerker

(= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

• Organisatie huisartsenpraktijk

(= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

• Administratieve of financiële afhandeling
• Iets anders

Omschrijving van de klacht /suggestie